★来店限定　問診票

来店予約可能日はホームページの
トップページ又は車椅子の注文ページを参照ください

■メールの件名（タイトル）には

　【飼い主様のお名前+わんこ名】　例：小林ゴマ

■メールの本文

●お渡し方法とお支払い　(□ 希望以外は消してください)
　□ 来店　　　「製作します！」※試乗もしていただきます
　□ 確認来店　「来店にて試乗で問題なさそうなら購入したい」
　□ その他　　「来店にて試乗と話だけ聞きたい・今回は購入の意思なし」
　　　試乗は来店のみの対応になります

◇来店の場合　(リンクを確認して ①～④をお選びください)
　　注文の流れ→http://wanwalk123.sakura.ne.jp/wp/?page_id=9
　・希望の採寸とお渡し方法　：①②③④
　・来店希望日・曜日　：
　 　　★新規・お渡しは　午前11時~　午後13時~ 各2時間対応　

　　 第一希望　第二希望　第三希望と数日分書いてください
　　　希望日曜日・又はダメな日を【数日分】お知らせください
　　　※週末は数週間・平日でも1週間位は埋まっていることが多いです
　　　※空いている日を教えてくださいは困ります　（提案したら全部だめと言われることがあるので）
　　　※予約は先着順の為埋まることがあります　

　★支払方法は　先払い　製作決定時に【現金】　　
　　　　　　　　1回目の来店時　試乗の日に全額支払いになります

●車椅子の希望タイプ　(必ずリンクを確認して　(□ 希望以外は消してください)
　　筋力チェック確認後選んでください
　　→http://wanwalk123.sakura.ne.jp/wp/?page_id=24
　　高齢犬のほとんどが4輪車になります
　□2輪車
　□4輪車

●質問　(なければ無記入で大丈夫です）
【　　　　　　　　　　　　　　　　】

■ワンコ情報■
・犬の名前【　　　　】ちゃん
・犬種　　【　　　　】
・年齢　　【　　　　】才
・性別　　□オス　□メス
・体重　　【今　　　㎏と　参考にべスト体重　　　㎏】

●車椅子が必要になった理由
【　　　　　　　　　　　】
　（いつから、どんなふうになったか（ヘルニアやDM発症の時期など）

●バランス・筋力
・動くときの補助はどうしていますか？　
　例　【手で支える/　支えナシ　/　ハーネスアリ（どんなハーネスか）】
健常時と比べて
・全体のバランス【　　　　】
・前足の筋力　　【　　　　】必須
・後ろ足の筋力　【　　　　】
・歩行とは違う他の病気があれば【　　　　　　　】（視力・気管虚脱など）

●その他　伝えたいこと
【　　　　　　　　　　　】
　（○○すると噛むなど）
■飼い主様情報■（メインでお世話をしている方）
・お名前　【　　　　】
・電話番号【　　　　】
　※必須　メールが送れない場合にお電話します
　※来店の場合は携帯番号必須　（天候の問題やこちらの緊急時に連絡します）
・郵便番号【　　　　】
・住所　　【　　　　】
・メール　【　　　　】
※　送信したメールとやり取り希望メールが【違う場合】　
　　やり取り希望メールはこちらに記入→【　　　　】
・SNS　　【　　　　】（ブログやインスタなど）

・メインで介助している方　（10代・30代・80代ではお願いできる内容も変わるので目安）
・年齢　【　　才代】例40代
・抱き上げられるか　　　（飼い主様の筋力・わんこの抵抗等）
　例　【抱っこできる　/　半身だけ持てる　/噛む・痛がるので無理】

■その他の情報 ■飼い主様とメールの方が違う場合 ・メール送信の方のお名前　【　　　　】 ※発送先が飼い主様宅と違う場合【郵便・住所・電話・お名前】 ■飼い主様名と領収書の名前が違う場合 ・領収書の名前欄　【　　　　】 ・ブログの掲載や写真の使用：OK/NG　 （NGの場合はブログ以外にもインスタやその他写真の使用はいたしません）） ・わんうぉーくへの紹介者や検索ワード（　　　　　　　　）