★来店限定　問診票

来店予約可能日はホームページの
トップページ又は車椅子の注文ページを参照ください

■メールの件名（タイトル）には

　【飼い主様のお名前+わんこ名】　例：小林ゴマ

■メールの本文

●お渡し方法とお支払い　（□ 希望以外は消してください
　□ 来店（現金のみ）
　□確認来店　（来店にて試乗で問題なさそうなら購入したい））
　□ その他　（来店にて試乗と話だけ聞きたい・今回は購入の意思なし）

◇来店日　(リンクを確認して①～④をお選びください)
　□希望の採寸とお渡し方法　：①②③④
　□来店希望日・曜日　：
　 　　第一希望　第二希望　第三希望
　　★新規・お渡しは　7月18日まで①11時～　②13時～は　2時間対応
※　7月19日から夏時間　①10時～　②15時～は　2時間対応　
　　希望日曜日・又はダメな日をお知らせください　
　　　※週末は数週間・平日でも1週間位は埋まっていることが多いです
　　　※空いている日を教えてくださいは困ります（提案したら全部だめと言われることがあるので）
　　　※予約は先着順の為埋まることがあります　

●車椅子の【希望】タイプ　(□ 希望以外は消してください)
　□2輪車
　□4輪車

●質問　(なければ無記入で大丈夫です）
【　　　　　　　　　　　　　　　　】

■ワンコ情報■
・犬の名前【　　　　】ちゃん
・犬種　　【　　　　】
・年齢　　【　　　　】才
・性別　　□オス　□メス
・体重　　【今　　　㎏】

●車椅子が必要になった理由
【　　　　　　　　　　　】
　（いつから、どんなふうになったか（ヘルニアやDM発症の時期など）

●バランス・筋力
・動くときの補助道具　
　　【手で支える/　支えナシ　/　ハーネスアリ（どんなハーネスか）】
健常時と比べて
・全体のバランス【　　　　】
・前足の筋力　　【　　　　】必須
・後ろ足の筋力　【　　　　】
・歩行とは違う他の病気があれば【　　　　　　　】（視力・気管虚脱など）

■飼い主様情報■（メインでお世話をしている方）
・お名前　【　　　　】
・携帯番号【　　　　】必須　
・郵便番号【　　　　】
・住所　　【　　　　】
・メール　【　　　　】
※送信したメールと希望メールが違う場合　
やり取り希望メールはこちらに→【　　　　】
・SNS　　【　　　　】（ブログやインスタなど）

・メインで介助している方　（10代・30代・80代ではお願いできる内容も変わってくるので
・年齢　【　　才代】40代など
・飼い主様の筋力　【抱っこできる　/　半身だけ持てる　/噛む・痛がるので無理】

■飼い主様とメールの方が違う場合
・メールの方のお名前　【　　　　】

■飼い主様名と領収書の名前が違う場合
・領収書の名前欄　【　　　　】

■その他情報　下記は任意です
・ブログの掲載や写真の使用：OK/NG　（記載がなければブログ載せません）
・わんうぉーくへの紹介者や検索ワード（　　　　　　　　）