★来店限定 問診票 |
■メールの件名(タイトル)には |
■メールの本文 |
□ 来店(現金のみ)
□確認来店 (来店にて試乗で問題なさそうなら購入したい))
□ その他 (来店にて試乗と話だけ聞きたい・今回は購入の意思なし)
◇来店日 (リンクを確認して①~④をお選びください)
□希望の採寸とお渡し方法 :①②③④
□来店希望日・曜日 :
第一希望 第二希望 第三希望
★ 11時 13時 (2時間対応) ※メンテは15時(1時間対応)
希望日曜日・又はダメな日をお知らせください
※週末は数週間・平日でも1週間位は埋まっていることが多いです
※空いている日を教えてくださいは困ります(提案したら全部だめと言われることがあるので)
※予約は先着順の為埋まることがあります
●車椅子の【希望】タイプ (□ 希望以外は消してください)
□2輪車
□4輪車
●質問 (なければ無記入で大丈夫です)
【 】
■ワンコ情報■
・犬の名前【 】ちゃん
・犬種 【 】
・年齢 【 】才
・性別 □オス □メス
・体重 【今 ㎏】
●車椅子が必要になった理由
【 】
(いつから、どんなふうになったか(ヘルニアやDM発症の時期など)
●バランス・筋力
・動くときの補助道具
【手で支える/ 支えナシ / ハーネスアリ(どんなハーネスか)】
健常時と比べて
・全体のバランス【 】
・前足の筋力 【 】必須
・後ろ足の筋力 【 】
・歩行とは違う他の病気があれば【 】(視力・気管虚脱など)
■飼い主様情報■(メインでお世話をしている方)
・お名前 【 】
・携帯番号【 】必須
・郵便番号【 】
・住所 【 】
・メール 【 】
※送信したメールと希望メールが違う場合
やり取り希望メールはこちらに→【 】
・SNS 【 】(ブログやインスタなど)
・メインで介助している方 (10代・30代・80代ではお願いできる内容も変わってくるので
・年齢 【 才代】40代など
・飼い主様の筋力 【抱っこできる / 半身持てる /噛む・痛がるので無理】
■飼い主様とメールの方が違う場合
・メールの方のお名前 【 】
■その他情報 下記は任意です
・ブログの掲載や写真の使用:OK/NG (記載がなければブログ載せません)
・わんうぉーくへの紹介者や検索ワード( )