メール注文コピー用

★来店限定 問診票
来店予約可能なのは 7月30日以降になります
(予約は7月29日まで埋まっております)

夏時間開始 2時間対応 午前10時 午後15時  (メンテナンス1時間対応14時)

■メールの件名(タイトル)には
 【飼い主様のお名前+わんこ名】 例:小林ゴマ
 ■メールの本文
●お渡し方法とお支払い (□ 希望以外は消してください
 □ 来店(現金のみ)
 □確認来店 (来店にて試乗で問題なさそうなら購入したい))
 □ その他 (来店にて試乗と話だけ聞きたい・今回は購入の意思なし)

◇来店日 (リンクを確認して①~④をお選びください)
 □希望の採寸とお渡し方法 :①②③④
 □来店希望日・曜日 :
    第一希望 第二希望 第三希望
  希望日曜日・又はダメな日をお知らせください 
   ※週末は数週間・平日でも1週間位は埋まっていることが多いです
   ※空いている日を教えてくださいは困ります(提案したら全部だめと言われることがあるので)

   ※予約は先着順の為埋まることがあります 


●車椅子の【希望】タイプ (□ 希望以外は消してください)
 □2輪車
 □4輪車


●質問 (なければ無記入で大丈夫です)
【                】

■ワンコ情報■
・犬の名前【    】ちゃん
・犬種  【    】
・年齢  【    】才
・性別  □オス □メス
・体重  【今   ㎏】

●車椅子が必要になった理由
【           】
 (いつから、どんなふうになったか(ヘルニアやDM発症の時期など)

●バランス・筋力
・動くときの補助道具 
  【手で支える/ 支えナシ / ハーネスアリ
(どんなハーネスか)
健常時と比べて
・全体のバランス【    】
・前足の筋力  【    】必須

・後ろ足の筋力 【    】
・歩行とは違う他の病気があれば【       】(視力・気管虚脱など)

■飼い主様情報■
(メインでお世話をしている方)
・お名前 【    】

・携帯番号【    】必須 
・郵便番号【    】
・住所  【    】
・メール 【    】
※送信したメールと希望メールが違う場合 
やり取り希望メールはこちらに→
【    】

・SNS  【    】(ブログやインスタなど)

・メインで介助している方 (10代・30代・80代ではお願いできる内容も変わってくるので
・年齢 【  才代】40代など
・飼い主様の筋力 【抱っこできる / 半身持てる /噛む・痛がるので無理】


■飼い主様とメールの方が違う場合
・メールの方のお名前 【    】

■飼い主様名と領収書の名前が違う場合

・領収書の名前欄 【    】

■その他情報 下記は任意です
・ブログの掲載や写真の使用:OK/NG 
(記載がなければブログ載せません)

・わんうぉーくへの紹介者や検索ワード(        )