★来店限定　問診票

■メールの件名（タイトル）には

　【飼い主様のお名前+わんこ名】　例：小林ゴマ

■メールの本文

●お渡し方法とお支払い　（□ 希望以外は消してください
　□ 来店（現金のみ）
　□試乗など

◇来店日　(リンクを確認して①～④をお選びください)
　□希望の採寸とお渡し方法　：①②③④
　□来店希望日　：
　　希望日曜日・又はダメな日をお知らせください　(時間は11時または13時スタート）　

●車椅子の【希望】タイプ　(□ 希望以外は消してください)
　□2輪車
　□4輪車

●質問　(なければ無記入で大丈夫です）
【　　　　　　　　　　　　　　　　】

■ワンコ情報■
・犬の名前【　　　　】
・犬種　　【　　　　】
・年齢　　【　　　才】
・性別　　□オス　□メス
・体重　　【今　　　㎏】

●車椅子が必要になった理由
【　　　　　　　　　　　】
　（いつから、どんなふうになったか（ヘルニアやDM発症の時期など）

●バランス・筋力
・補助道具　【ナシ　/　アリ（後肢用ハーネス・ベスト型ハーネスなど）】
・全体のバランス【　　　　】
・前足の筋力　　【　　　　】必須
・後ろ足の筋力　【　　　　】

■飼い主様情報■（メインでお世話をしている方）
・お名前　【　　　　】
・携帯番号【　　　　】必須　
・郵便番号【　　　　】
・住所　　【　　　　】
・メール　【　　　　】
※送信したメールと希望メールが違う場合【　　　　】
・SNS　　【　　　　】（ブログやインスタなど）

■飼い主様とメールの方が違う場合
・メールの方のお名前　【　　　　】

■その他情報　下記は任意です
・ブログの掲載や写真の使用：OK/NG　（記載がなければブログ載せません）
・わんうぉーくへの紹介者や検索ワード（　　　　　　　　）