メール注文コピー用

★来店限定 問診票
■メールの件名(タイトル)には
 【飼い主様のお名前+わんこ名】 例:小林ゴマ
 ■メールの本文
●お渡し方法とお支払い (□ 希望以外は消してください
 □ 来店(現金のみ)
 □試乗など

◇来店日 (リンクを確認して①~④をお選びください)
 □希望の採寸とお渡し方法 :①②③④
 □来店希望日 :
  希望日曜日・又はダメな日をお知らせください (時間は11時または13時スタート) 


●車椅子の【希望】タイプ (□ 希望以外は消してください)
 □2輪車
 □4輪車


●質問 (なければ無記入で大丈夫です)
【                】

■ワンコ情報■
・犬の名前【    】
・犬種  【    】
・年齢  【   才】
・性別  □オス □メス
・体重  【今   ㎏】

●車椅子が必要になった理由
【           】
 (いつから、どんなふうになったか(ヘルニアやDM発症の時期など)

●バランス・筋力
・補助道具 【ナシ / アリ
(後肢用ハーネス・ベスト型ハーネスなど)
・全体のバランス【    】
・前足の筋力  【    】必須

・後ろ足の筋力 【    】

■飼い主様情報■(メインでお世話をしている方)
・お名前 【    】

・携帯番号【    】必須 
・郵便番号【    】
・住所  【    】
・メール 【    】
※送信したメールと希望メールが違う場合【    】
・SNS  【    】(ブログやインスタなど)

■飼い主様とメールの方が違う場合
・メールの方のお名前 【    】


■その他情報 下記は任意です
・ブログの掲載や写真の使用:OK/NG 
(記載がなければブログ載せません)

・わんうぉーくへの紹介者や検索ワード(        )