●お渡し方法とお支払い　(□ 希望を残してください)
□ 発送（代引き）
□ 来店（現金のみ）
□ その他　（来店にて試乗・話だけ聞きたい）試乗は来店のみの対応になります

◇来店の場合　(リンクを確認して　□ 希望を残してください)
□希望の採寸とお渡し方法　：①②③④
□来店希望日　：
　希望日曜日・又はダメな日をお知らせください　(時間は11時または13時スタート）　

●車椅子の希望タイプ　(必ずリンクを確認して　□想定している方を残してください）
□2輪車
□4輪車

●質問　(なければ無記入で大丈夫です）
【　　　　　　　　　　　　　　　　】

■ワンコ情報■
・犬の名前【　　　　】
・犬種　　【　　　　】
・年齢　　【　　　才】
・性別　　□オス　□メス
・体重　　【今　　　㎏と　参考にべスト体重　　　㎏】

●車椅子が必要になった理由
【　　　　　　　　　　　】

●バランス・筋力
・補助道具　【ナシ　/　アリ（後肢用ハーネス・ベスト型ハーネスなど）】
・全体のバランス【　　　　】
・前足の筋力　　【　　　　】必須
・後ろ足の筋力　【　　　　】

●散歩について　(意欲や筋力の確認）
・もともと動くのは好きか嫌いか　【　好き・嫌い　】
・散歩時間
　元気な頃　1日【　　分/　回　トータル　分　】
　現在　　　1日【　　分/　回　トータル　分　】
　※カートで散歩の場合は地面に降りて歩く時間
　
・排泄【若いころと同じ/　支えて踏ん張れる/　気が付くとしている（本人の意欲アリ/ナシ）/圧迫・摘便】
・食欲・おやつで誘惑が【できる・できない】　
・体形【細め　/　普通　/　太め　】【同犬種で小さめ　/　普通　/大きめ　】

■飼い主様情報■（メインでお世話をしている方）
・お名前　【　　　　】
・電話番号【　　　　】
　※必須　メールが送れない場合にお電話します
　※来店の場合は携帯番号　（天候の問題やこちらの緊急時に連絡します）
・郵便番号【　　　　】
・住所　　【　　　　】
・メール　【　　　　】
・SNS　　【　　　　】（ブログやインスタなど）

・メインで介助している方の
・年齢　【　　才代】40代など
・飼い主様の筋力　【抱っこできる　/　半身持てる　/噛む・痛がるので無理】

飼い主様とメールの方が違う場合
・メールの方のお名前　【　　　　】
・犬との距離【同居　/　確認が可能な距離　/　遠距離　】

■その他情報　下記は任意です
・ブログの掲載や写真の使用：OK/NG　（記載がなければブログ載せません）
・わんうぉーくへの紹介者や検索ワード（　　　　　　　　）

・希望のものだけ残してください
●製作は
【早】　　基本的には先にやり取りしてから製作に入りますが、1日でも早くほしい場合は
　　　　製作中にオプションなどぎりぎりで悩むものがあればわんうぉーくにおまかせ
　　　　（タイヤの大きさなど製作中に　体重・動き・バランスなどから変更したいことが稀にあります）
【通常】　しっかり採寸確認などして気になることは確認して製作

●重量は
【軽】　　重傷は少しでも1ｇでも軽く　小さくコンパクトにしたい　
【通常】　バランス重視で強度は保ちつつ、軽くできるところはする
【強】　　体重が重かったり、ハードに動くので強度優先

——————————–
★　採寸来店の方は以下は記入ナシでも大丈夫です
■採寸　やり方はこちら→採寸のやり方
　※　発送の場合は必ずメジャーを当てた写真も送ってください
　　写真と数字を確認して気になる部分を再度測っていただきます
①高さ　　　ｃｍ（前足のラインで地面～背中）
②体の長さ　ｃｍ（胸前～お尻）
③幅　　　　ｃｍ（体の一番太い部分）
④胸周り　　ｃｍ（ハーネス用）　
⑤腹回り　　ｃｍ（一番太い部分）
⑥股下　　　ｃｍ（後ろ足の股の付け根を持ち上げた高さ）
⑦胴の長さ　ｃｍ（前足の後ろ～後ろ足の前）
⑧腿の幅　　ｃｍ
⑨腹下の高さｃｍ（4輪車は重要）

■標準装備　　オプションは→http://wanwalk123.sakura.ne.jp/wp/?page_id=66
・ハーネス1つ　　【　　　　】色・柄を1つ選んでください
・足袋1つ　　　　【　　　　】A/B/C/Dの中から絵柄を1つ選んでください
・追加オプション 【　　　　】